Reembolso médico

Nos últimos meses, o tema reembolso médico tem se tornado relevante nas mídias e redes sociais por duas principais razões. A primeira está relacionada ao movimento das operadoras de saúde no sentido de barrar o que chamam de fraude no processo de reembolso devido ao chamado reembolso sem desembolso. A segunda é que, devido à insatisfação crescente dos médicos com os baixos valores pagos por consultas e cirurgias pelas operadoras de saúde, um número cada vez maior de médicos estão se descredenciando das operadoras e recorrendo ao reembolso.

Deixando de lado as questões administrativas e judiciais, neste artigo mostrarei os aspectos importantes do reembolso médico e como ele pode, e deve, ser usado para melhorar a remuneração médica e facilitar a livre escolha entre o paciente e o neurocirurgião de sua escolha.

O reembolso médico é um processo pelo qual um paciente que pagou pelos serviços médicos recebe reembolso total ou parcial dos custos incorridos com o tratamento. Para solicitar o reembolso, o neurocirurgião não pode ser credenciado ao plano de saúde. O reembolso é, geralmente, fornecido por um plano de saúde ou mesmo um seguro saúde, que poderá exigir a apresentação de documentos comprobatórios dos serviços médicos realizados.

O reembolso médico pode ser aplicado a situações como: atendimento por profissional fora da rede de prestadores de serviços de saúde do seu plano. Em geral, os reembolsos são limitados a certos tipos de despesas elegíveis e os valores reembolsados podem variar de acordo com o plano de saúde e com o tipo de despesa.

Nem todos os planos oferecem reembolso. Alguns planos podem oferecer apenas atendimento médico em uma rede específica de prestadores de serviços de saúde, enquanto outros podem oferecer a opção de escolher os prestadores da rede ou receber reembolso para serviços médicos realizados fora da rede. É importante verificar com o plano de saúde quais são as opções disponíveis para reembolso e as condições aplicáveis. Alguns planos podem exigir que o paciente pague a totalidade da despesa antes de solicitar o reembolso, enquanto outros podem limitar o valor reembolsável a um percentual do valor total que foi gasto. 

Por isso, é muito importante ler e entender as políticas e os termos do plano de saúde que se deseja contratar para saber se o reembolso médico é uma opção disponível e, caso seja, como ele funciona. Para saber se o plano dá direito ao reembolso, bem como quais os valores pré-fixados para cada tipo, basta observar no contrato de adesão ou ligar no telefone da central de atendimento.

Cada operadora de saúde define a lista de documentos necessários para solicitar o reembolso. Vale ressaltar que o reembolso é uma prerrogativa do paciente e da operadora de saúde e não do médico com a operadora. Assim sendo, quando o paciente pretende solicitar o reembolso, ele deve consultar seu plano de saúde para saber quais documentos deverá apresentar. Desta forma, ele já informa ao seu médico quais serão os documentos necessários. Em geral, cabe ao médico emitir um documento comprobatório do recebimento do valor acertado com o paciente (usualmente uma nota fiscal ou um recibo).

O comprovante de desembolso é o documento que comprova a realização do pagamento ou despesas. Ele é importante para manter um registro de todas as transações financeiras, seja para fins de prestação de contas, reembolso ou declaração de imposto de renda. Ele contém informações sobre o valor pago, a data de pagamento, o nome do beneficiário ou empresa que recebeu o pagamento e a descrição do produto ou serviço prestado. Esse documento pode ser um recibo, nota fiscal, fatura ou qualquer outro tipo de comprovante de pagamento que contenha as informações necessárias para identificar a transação.

O reembolso médico está previsto na lei nº 9656/98. Segundo esta lei, pautada no sistema de livre escolha, o paciente escolhe de maneira livre o médico que prestará o serviço, obtendo o reembolso de acordo com os valores acertados em contrato.

Em minha opinião, o reembolso médico, além de ser o presente da medicina, terá um papel cada vez mais importante no mercado de saúde. Os planos de saúde criam enormes dificuldades para o credenciamento de novos profissionais. A possibilidade da livre escolha facilita a vida para os médicos e para os próprios pacientes. Mas claro, ele deve ser usado com ética por todos os players envolvidos. Caso contrário, existe risco de esse sistema não se sustentar por muito tempo.

Aparentemente, as operadoras não fazem grande questão de divulgar o benefício do reembolso aos usuários. No momento da venda dos planos, o benefício do reembolso é utilizado para agregar valor à venda dos planos. Mas as seguradoras, até pouco tempo atrás, não forneciam informações facilmente sobre o sistema de livre escolha. Há tempos que cabe ao médico educar o paciente quanto aos seus direitos contratuais e ajudar durante essa jornada.

Para concluir, o reembolso é bom para o médico e para o paciente. Para o paciente, o reembolso para consultas e cirurgias médicas permite total liberdade para escolher o profissional da sua confiança, realizando o agendamento diretamente na clínica escolhida sem a necessidade de utilizar a central de agendamentos do plano. Além disso, o mesmo receberá tratamento diferenciado que seu médico de confiança irá oferecer. Ou seja, um atendimento particular com os custos parcial ou totalmente cobertos pelo convênio.

Para o médico, o reembolso permite melhorar a agenda de pacientes particulares, já que o paciente pagará a consulta particular mas terá o valor total ou parcial reposto pelo plano de saúde. Desta forma, o médico poderá prestar um serviço de melhor qualidade e ser bem remunerado por ele.

Dr. Francinaldo Lobato Gomes - Membro Titular da SBN. O Dr. é Meta Neurocirurgião especialista em Neuromodulação, Epilepsia e Cannabis Medicinal. É educador financeiro. Coordenador da Escola de lideranças da SBN. É apaixonado por finanças e investimentos. Autor de 5 livros, entre eles "Enriquecer faz bem à Saúde".