E agora? Primeiros passos depois de receber o diagnóstico de um glioma

 

“Você tem um tumor cerebral…”
Se você recentemente esteve na posição de recebimento de tal notícia, você certamente está vivendo diversas emoções. Nós entendemos que o processo de assimilação do diagnóstico pode ser assustador, assim como entender um vocabulário novo e desafiador, e mensurar decisões sobre seu percurso de tratamento que podem mudar sua vida. Especialmente se você navega pelo Google, maior ferramenta de busca , diversas informações assustadoras e opções de tratamento alternativas e ineficazes aparecem como tratamento .Para ajuda-lo a entender o diagnostico e primeira fase do tratamento, A SNOLA, em parceria com SBN, aprimora um texto da ABTA, que criou um guia para capacitar você com informação e recursos para tomar decisões desde o primeiro dia.


1- EDUCAR-SE

É natural que a primeira reação diante de um diagnóstico seja de choque. Pode levar algum tempo para aceitar a notícia. O diagnostico dado pelo medico geralmente baseia-se em exame de imagem realizado de urgência, a tomografia crânio, mas o melhor método de imagem que fornece informações importantes para equipe medica é a ressonância magnética. Alguns pacientes recém-diagnosticados não sentem que conseguem absorver mais informação, enquanto outros anseiam por mais informações imediatamente. Depois de ter algum tempo para processar, é importante educar-se sobre seu tumor cerebral e opções de tratamento.

EQUIPE DE SAÚDE:.O tratamento dos tumores gliais exige uma abordagem multidisciplinar, ou seja, envolve vários especialistas como neuro-radiologista, neurocirurgião, patologista,oncologista, radio-oncologista, bem como profissionais de áreas de saúde não medicas que podem ajudar na recuperação do paciente como fisioterapeutas, fonoaudiólogas e terapeutas ocupacionais. É compreensível que depois do seu diagnóstico você pode ter saído do consultório ou hospital não sabendo quais questionamentos fazer. Segue uma lista para ajuda-lo a tirar o melhor proveito da próxima consulta:

1-ENTENDER O SEU DIAGNÓSTICO E APRENDER SOBRE SUAS OPÇÕES ANTES DE FAZER QUALQUER DECISÃO DE TRATAMENTO:

Para aprender mais a respeito sobre o seu tipo e grau de tumor. Os tumores gliais são geneticamente causados, mas raramente hereditários, ou seja, as células do cérebro sofrem mutação e inicia-se o processo de crescimento do tumor e em menos de 5 % dos casos existe associação com síndromes genéticas familiares cujos parentes podem desenvolver tal tumor. No caso de mais de um caso na família de gliomas é recomendável uma visita a medico especialista geneticista para pesquisa e aconselhamento genético. Não esta provado ate este ano associação do surgimento destes tumores com cigarro, alimentos específicos, bebidas alcoólicas ou uso continuo de celular ou dispositivos eletrônicos.

Um único tumor pode conter células cominúmeros graus. O mais alto grau ou grau mais cancerígeno das células determinam o grau do tumor, mesmo que a maioria das células seja de grau inferior. Alguns tumores sofrem mudanças. Um tumor de baixo grau pode voltar como um tumor de grau mais alto.Além disso, os tumores são avaliados também do ponto de vista genético e molecular, com subtipos distintos de resposta ao tratamento.  Seu médico pode lhe dizer se seu tumor pode ter tal potencial.

Tratamentos de tumores cerebrais não são iguais. Eles dependem do tipo e grau do tumor cerebral, seu tamanho, formato e localização no cérebro, assim como outros fatores como sua saúde no geral e idade.

Muitas vezes o tratamento inclui cirurgia, se possível feita da forma mais radical e com segurança possível, seguido de algum tipo de terapia de radiação e/ou quimioterapia. Pode haver opções adicionais disponíveis para você através do seu provedor de saúde ou de ‘clinicaltrials’, que são pesquisas sobre o estudo de novos métodos de tratamento.

 

Existem algumas coisas que devem ser consideradas antecipadamente (antes da cirurgia)no processo, para que abram caminhos pelo seu percurso. Durante a cirurgia é importante coletar e guardar tecido o suficiente para patologista poder dar o nome (tipohistológico) e sobrenome (alterações moleculares e genéticas) do tumor.  Este sobrenome é chamado de biomarcador. Estas informações podemajudar a equipe multidisciplinar entender e tratar seu tumor.

Medicina personalizada, por exemplo, utiliza a informação genética do paciente para determinar o melhor percurso de tratamento. O montante de tecido cerebral que foi coletado da cirurgia pode ser testado (teste molecular) para determinar a constituição genética e os biomarcador do tumor. O biomarcadoré uma característica que é mensurada e avaliada como um indicador dos processos biológicos e patogênicos.

Biomarcadores podem ajudar a prever a resposta e sensibilidade das células do tumor a determinados tratamentos. Pesquisas vem mostrando que médicos podem utilizar a informação dos biomarcadores para guiar um melhor percurso de tratamento que é individualizado para o paciente.

Em 2016, a Organização Mundial da Saúde (OMS) reclassificou os tumores do Sistema Nervoso Central (SNC). Historicamente, tumores eram diagnosticados pela sua aparência diante de um microscópio (histologia). As atualizações, informadas por lideres da neuro-oncologia e neuro-patologia, recomendam um olhar mais segmentado para a classificação dos tumores usando ambos a histologia e os biomarcadores dos tumores.

TIPOS DE biomarcadores A tabela abaixo trás uma lista de biomarcadores específicos e seus possíveis papeis no diagnostico, prognostico e previsão de resposta ao tratamento e a terapia do tumor cerebral. Os principais marcadores que podem ser uteis para equipe multidisciplinar que assiste o paciente são MGMT, IDH1, ATRX, 1p19q e BRAF. Outros marcadores têm sido estudados e podem sugerir em um futuro breve associação com novas modalidades terapêuticas.

2- SINTOMAS COMUNS

Um paciente com tumor cerebral pode apresentar sintomas variados dependendo do tamanho, localização no cérebro e edema associado. Os sinais e sintomas mais comuns são dor de cabeça, crise convulsiva (que pode ser generalizada com perda da consciência ou localizada com ausência, tremor ou enrijecimento temporário de algum braço ou perna ou boca), alterações de comportamento. Lesões próximas a áreas eloquentes (importantes funcionalmente) podem causar fraqueza de um lado do corpo, alteração linguagem e fala, alteração na visão. Os sintomas tendem a melhorar com medicações contra edema ou específicos como anticonvulsivante, bem como com o tratamento da doença.

3- MEDICAÇÕES COMUNS

Como foi dito, estes tumores podem causar uma serie de sintomas. Uma das medicações comumente usadas são os corticoides. Esta medicação visa melhorar o edema causada pela lesão ou tratamento e consequentemente melhora os sintomas apresentados. Devem ser usados em associação com protetor gástrico e tentar retira-lo gradualmente, pois esta associado a aumento glicemia e diabetes, ganho peso, fadiga e fraqueza muscular entre outros.

Anticonvulsivantes visam prevenir ou controlar as crises convulsivas. Varias opções podem ser usadas como fenitoina, levetiracetam, carbamazepina, acido valproico, etc… A melhor opção fica a critério do medico assistente. Lembramos que toda crise convulsiva deve ser tratada, mas a prevenção tem sido evitada nos dias atuais devido alguns efeitos colaterais da medicação e interação com o tratamento proposto para doença, ficando tal decisão a critério do medico assistente.

 

2- TRATAMENTO DA DOENÇA

O tratamento da doença depende, como já foi dito do nome e sobrenome da mesma ( tipo histológico e biomarcadores ). Claramente tanto gliomas de baixo como o alto grau se beneficiam de uma cirurgia radical e segura. Nos dias atuais o cirurgião especializado dispõe de varias ferramentas que o ajudam a realizar uma cirurgia mais agressiva e segura possível. Podemos destacar o neuronavegador, ultrassom intra-operatorio, a microcirurgia, monitorizacaointra-operatoria, cirurgia com paciente acordado, ressonância intra-operatoria, etc… Lembramos que a ferramenta ideal é aquela que o cirurgião tem maior familiaridade e treinamento adequado. Todo cirurgião tem a ideia de manter ou melhorar a qualidade de vida de vida do paciente. O controle do quanto tumor foi removido deve ser feito por exame de ressonância magnética.

Uma vez estabelecido o diagnostico o paciente devera ser analisado pelo especialista e equipe multidisciplinar que decidira dependendo do tipo de tumor, idade e presença de doença residual se recebera ou não e qual tratamento preconizado.

Os tumores de grau menor geralmente são classificados em baixo risco ou alto risco. Os de baixo risco podem ser apenas seguidos clinicamente e por métodos de imagem. Os de alto risco devem receber tratamento complementar que podem envolver radioterapia com ou sem quimioterapia associada.

Os tumores de alto grau sempre devem ser tratados com radioterapia concomitante a quimioterapia e seguido de quimioterapia mensal.

A Radioterapia também evoluiu muito nos últimos anos. Geralmente se faz de forma mais precisa com fracionamento adequado. Após realização de uma mascara, é feito um planejamento adequado pelo radio-oncologista da área a ser tratada. O paciente deve comparecer diariamente para essas sessões de radioterapia fracionadas, geralmente com duração de 20 minutos por dia podendo ser divididas entre 5 a 40 sessões. Poucos sintomas estão associados ao tratamento como irritação pele, queda cabelo temporário na região tratada, zumbido e fadiga. Realização de exercício leves a moderados antes do tratamento parece que otimiza seus efeitos. Tardiamente poucos pacientes podem apresentar déficit cognitivos ou de memoria.

 

A quimioterapia hoje também é segura podendo ser realizado PCV (combinação de quimioterápicos) nos casos de baixo grau e a Temozolomidapara baixo e alto grau. O medico oncologista deve seguir periodicamente o paciente para tratar sintomas associados a terapêutica como fadiga, náuseas, queda no numero de leucócitos e plaquetas no sangue. O tempo de tratamento varia de 6 meses ate alguns anos, dependendo de cada caso.

 

3- ACOMPANHAMENTO DA DOENÇA

Costumamos dizer que o paciente sempre tem opções de tratamento, mas essa doença deve ser sempre seguida pois pode voltar. Consultas clinicas com oncologista ou neurocirurgião especializado devem ser periódicas e a ressonância magnética de controle deve ser feita a cada 3 meses nos casos de gliomas de alto grau e cada 4-6 meses nos casos de baixo grau. Lembramos que alterações na ressonância são comuns decorrentes da doença, mas muitas vezes decorrentes do tratamento com alterações chamadas de pseudoprogressão ou radionecrose. A interpretação deste exame pelo especialista sempre fundamental. O acompanhamento criterioso muitas vezes evita situações de difícil controle do câncer, bem como dos sintomas.

 

4- PARTICIPAÇÃO FAMILIAR

Assim como todos outros canceres, os gliomas causam impacto significativo na vida dos pacientes e seus familiares. Os sintomas neurológicos listados também assustam, mas lembramos que podem ser controlados. A maioria dos pacientes são adultos, em idade produtiva, muitos provedores financeiros da família e agora lidam com um problema grave com tratamento continuo. É muito comum sintomas depressivos e mudança comportamento, devendo estes serem tratados com psicoterapia ou medicamentos específicos. A família sofre junto desde diagnostico, tratamento, reabilitação e em todas as fases da doença. É essencial ter uma família ciente da gravidade da doença, totalmente esclarecida sobre a mesma e a terapêutica e criando condições do paciente seguir o tratamento no melhor ambiente possível. Lembramos que esta doença é de causa genética não hereditária, não devendo existir nenhuma sensação de culpa. Pacientes que tem família participativa, otimista e amorosa que cria um ambiente favorável para tratamento e reabilitação tem chance maior de ter melhor evolução no controle da doença.

 

5- RECORRÊNCIA DO TUMOR E NOVAS TERAPIAS

Como já foi dito acompanhamento criterioso é fundamental. Infelizmente dependendo do tipo do tumor e biomarcadores este tumor pode recorrer precocemente, com ressurgimento dos sintomas já apresentados no inicio do quadro ou novas manifestações clinicas. Lembramos que existe sim tratamento na maioria das recidivas tumorais. A discussão multidisciplinar entre os especialistas de cada área é essencial para definir qual melhor estratégia neste momento como nova cirurgia, re-irradiação, retorno da quimioterapia, associação de novos quimioterápicos como bevacizumabe, lomustine, irinotecanoetc…

Em alguns países Europeus e na America do Norte já existe nova modalidade terapêutica que é o estimulador elétrico transcraniano( NOVOTTF ). Está em fase de validação quanto real melhora na sobrevida e qualidade de vida dos pacientes que o usam após a radioterapia e em associação com a quimioterapia, mas resultado preliminares mostraram resultados interessantes. Consiste em um aparelho, cujo paciente carrega em uma mochila, ligado a eletrodos posicionados adequadamente no couro cabeludo que transmite ondas elétricas intermitentes por pelo menos 18 horas por dia. Tal mecanismo causa mudança no ciclo celular das células tumorais, lentificando a duplicação da mesma.  Costuma ser bem tolerado, apesar da necessidade do paciente ter seu cabelo raspado durante todo tratamento, estando relatados apenas pequenas reações dérmicas irritativas em alguns casos. Infelizmente não existe previsão da empresa fabricante operar em nosso continente nos próximos 2 anos, bem como aguardamos resultados sólidos quanto ao real beneficio do seu uso.

Assim como em outros canceres a imunoterapia, também parece uma alternativa futura significativa no tratamento destes tumores. Estudos preliminatres também mostraram beneficio no uso de algumas terapias alvo (medicações que agem em algum biomarcador de resposta imune que pode estar presente nos gliomas), bem como vacinas produzidas e inoculadas no paciente. O mecanismo imunológico que envolve os gliomas é muito complexo, mas varias pesquisas têm sido feitas, visando entender melhor quais biomarcadores são fundamentais no controle imunológico, quais medicações podem ser utilizadas, para qual subgrupo de paciente sera mais benéfica. Sem duvida, nos próximos anos teremos novidades nesta área no tratamento dos  gliomas.

 

Inúmeros relatos na internet mostram eventual benefícios de produtos, alimentos, medicações, mas todos sem com2290990858provação cientifica ate o momento. É fundamental um diálogo transparente com seu medico, bem como esclarecimento de duvidas. A comunicação, conhecimento e carinho são fundamentais no tratamento desta doença.

 

Marcos Maldaun
Neurocirurgião Oncológico
Presidente Fundador da SNOLA